医療・介護関係者の皆さまへ

― 精神科訪問診療の紹介先をお探しの方へ ―

精神症状や認知症の行動症状により、在宅支援が難しくなっているケースはありませんか。
当院は精神科専門の訪問診療として、ケアマネージャー様・訪問看護・施設職員の皆さまと連携し、在宅生活の継続を医療面から支援します。
紹介しやすく、連携しやすい体制を重視しています。

地域のケアマネジャー様、訪問看護師様、福祉・医療機関の皆様が支援されている患者様やご家族のなかで、「通院が難しい」「精神科への受診につながらない」といったケースで対応にお困りのことはございませんか？

こんなお困りごとはございませんか？

1. 認知症・行動心理症状（BPSD）への対応

・認知症の周辺症状（興奮、暴言・暴力、徘徊、昼夜逆転など）が悪化し、介護負担やデイサービス等の利用拒否で困っている

・医療機関への通院を本人が拒否してしまい、適切な診断や投薬調整が受けられていない

2. 精神疾患・受診拒否・ひきこもりへの支援

・うつ病、双極性障害、統合失調症などの治療が必要だが、通院が途絶えている・受診を強く拒否している

・発達障害やひきこもり、不登校などのケースで、医療介入の糸口が見つからない

・精神科病院からの退院後、在宅生活を維持するための継続的な精神科フォロー体制を整えたい

3. 心身の複合的な管理・服薬の課題

・精神疾患に加えて身体疾患（内科的管理）があり、心と体の両面を総合的に診てほしい

・睡眠薬や向精神薬などの多剤併用、服薬管理が困難で副作用やコンプライアンスが心配

4. 支援体制・家族ケアの悩み

・介護者であるご家族の精神的疲弊が著しく、家族全体のケアや精神的サポートが必要

・夜間や休日の急な状態変化・不穏時にも、24時間365日迅速に対応・相談できる連携先を探している

当院が地域の皆様と連携し、心と体の両面から在宅療養を支えます

精神科専門医・精神保健指定医による専門的な診療と、一般内科への対応力を活かし、通院が困難な患者様のご自宅へ直接訪問いたします。

地域の多職種チームの一員として緊密に情報共有を行い、患者様はもちろん、ご家族や支援者の皆様が安心して日々のケアに取り組めるよう伴走いたします。

困難事例・対応に苦慮するケースにも積極的に対応します

医療や介護の介入が必要であるにもかかわらず、ご本人の同意が得られない、あるいは症状が重篤で対応が行き詰まっているケースはございませんか？

当院では、精神科専門医・精神保健指定医としての豊富な臨床経験と対話の技術を活かし、他院で断られてしまったような困難事例にも粘り強く対応いたします。「支援者様が一人で抱え込まない」ための医療サポートを提供します。

このような困難事例もご相談ください

1. 強い受診拒否・治療中断（病識の欠如）

「自分は病気ではない」「医者は必要ない」と頑なに介入を拒むケースに対し、初回はご本人に会えなくても、ご家族や支援者様との面談からスタートするなど、柔軟に対応します。時間をかけて少しずつ関係性を構築し、治療の土俵に乗せるためのアプローチを行います。

2. 重度な認知症に伴う激しいBPSD（行動・心理症状）

暴力、暴言、昼夜逆転、徘徊、不潔行為など、ご家族の疲弊が限界に達しているケースにおいて、適切な薬物療法の調整と環境調整のアドバイスを行います。介護負担を速やかに軽減し、在宅生活の限界期（ショートステイや施設入所のつなぎ期間）を支えます。

3. 長期のひきこもり・セルフネグレクト・ゴミ屋敷

社会との接点が断たれ、身体的な衰弱や生活環境の悪化が進んでいるケースにもアウトリーチ（訪問）を行います。ご本人のペースを尊重しながら対話を重ね、必要な医療や福祉サービスへつなげる橋渡しを担います。

4. 精神疾患と身体疾患の合併（対応の複雑化）

精神科的な課題（統合失調症やうつ病など）を抱えながら、内科的な治療や管理が必要なケースも、当院で総合的に対応可能です。複数の病院にかかる負担をなくし、心身両面からのアプローチで状態の安定化を図ります。

5. 家族間の葛藤・ヤングケアラーなどの複雑な背景

患者様ご本人だけでなく、介護を担うご家族自身が精神的に追い詰められているケースも少なくありません。ご家族の精神的ケアや、多職種と連携した社会資源の導入サポートなど、世帯全体を俯瞰した包括的な支援を行います。

まずはご相談からでも構いません

「まだ医療を入れる段階ではないかもしれない」「往診を頼んでいい状態かわからない」と迷われる場合でも、まずは現状をお聞かせください。多職種チームの一員として、どのようなアプローチが最適か、一緒に解決策を探ってまいります。

よくご紹介・ご相談いただくケース

地域の医療・介護機関の皆様からは、日々の支援現場で以下のような課題に直面した際に、多くのお問い合わせやご紹介をいただいております。 「このような状態で相談してよいのだろうか？」と迷われるようなケースでも、まずは一度ご連絡ください。

1. 医療へのアクセスが困難なケース

・受診拒否で精神科につながらない

（「自分は病気じゃない」と本人が通院を強く拒み、必要な治療が開始できない）

・退院後の精神科フォロー先がない （精神科病院を退院して自宅に戻るが、その後の継続的な通院・服薬管理が難しい）

2. 認知症・精神症状による支援の行き詰まり

・BPSD（行動・心理症状）で支援が回らない

（暴言、暴力、徘徊、介護への強い抵抗があり、デイサービスやヘルパーの介入が困難になっている）

・不眠／不安／興奮で介護負担が増えている

（昼夜逆転や夜間の不穏状態が続き、ご家族の疲弊が限界に近づいている）

・施設での精神症状コントロールが必要

（ご自宅だけでなく、入居中の介護施設において不穏や興奮があり、施設スタッフだけでは対応が難しい）

3. 薬の管理・見直しが必要なケース

・精神科薬が多剤で整理したい（ポリファーマシー）

（複数の病院から多くの薬が処方されており、ふらつきや過鎮静などの副作用が疑われるため、専門医に見直してほしい）

4. 家族・他職種からのSOS

・家族対応が困難（複雑な背景や家族の疲弊）

（介護者であるご家族自身も精神的に追い詰められており、患者様だけでなく世帯全体のケアが必要）

・訪問看護から精神科介入を勧められている

（身体メインで入っている訪問看護師様から、「精神面での専門的な医療アプローチが必要」と提案されている）

【支援者の皆様へのお約束】

ご紹介いただいたケースについては、これまでの支援の経緯をしっかりと引き継ぎます。丸投げにするのではなく、ケアマネジャー様や訪問看護師様、施設スタッフの皆様と細やかに情報共有を行い、「チームとしての解決」を目指します。

院長紹介

当院でできること

精神科専門医の知見を活かし、ご自宅での生活を「医療」と「対話」の両面から支えます。地域の支援者様とひとつのチームになり、患者様とご家族の穏やかな日常を取り戻すために以下の専門的なアプローチを提供いたします。

1. 精神科専門医による多角的な在宅評価

病院の診察室ではなく、患者様が本来の姿を見せる「ご自宅」という生活の場で、精神症状・認知機能・生活機能を総合的に評価します。症状の根本原因を医学的に適切に見立てることで、ケアプランの作成や日々のサービス導入の方向性を明確にするための確かな指針を提供します。

2. 向精神薬の専門的かつ細やかな調整

精神科に特化した豊富な経験に基づき、病状や生活リズムに応じた的確な薬剤調整を行います。

・BPSD（行動・心理症状）の緩和：

易怒性や激しい興奮を、ご本人に負担の少ない形で安全に沈静化させます。

・不眠／不安の解消：

昼夜逆転や強い不安感に対し、生活の質を落とさない安全な処方を検討します。

・多剤併用・過鎮静の見直し：

他院からの引き継ぎ時などに多い多剤併用（ポリファーマシー）を整理し、過鎮静（薬効きすぎによる傾眠やふらつき）を見直すことで、ご本人が持つ本来の活力を引き出します。

3. 介護の限界を防ぐ、行動症状への医療介入

暴力・暴言、強い拒絶、幻覚・妄想による不穏な行動など、介護現場の対応だけでは困難を極めるケースにおいて、医療の力で直接的に介入します。必要に応じて一般内科的な診察や身体管理も併せて行い、支援者の皆様が安全かつスムーズにケアを提供できる環境づくりをバックアップします。

4. 対話と傾聴を重視した「心」のケア

治療の土台となるのは、ご本人やご家族との信頼関係です。効率だけを求めるのではなく、じっくりとお話を伺い、日々の暮らしの中にあるお困りごとを傾聴いたします。介護負担で疲弊しやすいご家族の心にも深く寄り添い、「さくらひだまりに相談してよかった」と安心していただける精神的な支柱となります。

5. 支援方針を尊重した「連携前提」のチーム医療

当院の診療は、ケアマネジャー様が立案するケアプランや、これまでの支援方針を最大限に尊重して行われます。医師の独断で進めることは決してありません。訪問看護ステーション、デイケア、ヘルパーなどの地域サービス機関と密に情報共有を図り、24時間365日対応のサポート体制で、チームの一員として日々の生活を共に支えます。

連携で大切にしていること

「診療情報を共有させて頂き、支援方針に沿った治療を実践します」

在宅医療は、医療機関単独で完結するものではありません。地域のケアマネジャー様、訪問看護師様、相談支援専門員様、介護スタッフの皆様との強固な信頼関係があってこそ、患者様とご家族の生活を支えきれると考えています。 当院では、多職種チームの一員として、日々の連携において以下の姿勢を何よりも大切にしています。

1. 丁寧な状況共有と双方向のコミュニケーション

訪問診療でお伺いした際のご様子や、精神科専門医としての医学的な評価は、速やかに、かつ分かりやすく関係機関の皆様へフィードバックいたします。一方的な医療の押し付けではなく、皆様が現場のケアを通じて得た「気づき」も大切にしながら診療を進めます。

2. 方針変更時の迅速な連絡

お薬（向精神薬や睡眠薬など）の追加・変更、あるいは治療方針の転換を行った際は、必ず関係職種の皆様へ速やかにご連絡いたします。現場での服薬サポートや状態観察が迷いなく行えるよう、「なぜ変更したのか」「どういった変化に注意してほしいか」を含めて共有いたします。

3. 各種書類の迅速な作成

主治医意見書、訪問看護指示書、自立支援医療制度などの公費申請書類など、ケアプランの立案やサービス導入に欠かせない書類は、迅速かつ丁寧に作成いたします。書類の遅れによって、現場の支援や患者様の生活に支障が出ないよう努めます。

4. 支援者様からの電話相談にも柔軟に対応

「お薬を飲んでくれない」「急に興奮状態になってしまった」など、現場での対応に迷うことや判断に困ることがあれば、いつでもお電話でご相談ください。状況に応じた医学的なアドバイスの提供や、必要に応じた往診など、現場の不安を軽減できるようバックアップいたします。

5. 支援者の方の「困りごと」にもヒアリング

患者様ご本人の症状だけでなく、「ご家族への対応に苦慮している」「サービスの利用を拒否されて困っている」といった、支援者の皆様自身が抱える悩みや困難感にもしっかりと耳を傾けます。支援者様が一人で抱え込むことがないよう、医療の視点からどのようにサポート・介入できるかを共に考え、解決策を探ります。

当院は、地域の皆様が作成されたケアプランやこれまでの支援方針を最大限に尊重いたします。どんな些細なことでも、迷ったときはまず「さくらひだまり」にご相談いただけるような、身近で頼れるパートナーでありたいと願っています。

書類対応

実務に必要な各種書類に「迅速」に対応いたします

ケアプランの作成や各種サービスの導入、行政手続きにおいて、医師の書類待ちで実務が滞ってしまうことは、支援者の皆様にとって大きなストレスとなります。 当院では、現場の皆様の業務負担を軽減し、患者様へのサービス提供が速やかに開始・継続できるよう、実務で必要なあらゆる書類の迅速な作成をお約束いたします。

対応可能な主な書類・診断書

■ 介護保険・医療連携に関する書類

• 主治医意見書（新規・更新時の迅速な対応）

• 訪問看護指示書（精神科訪問看護指示書・特別指示書を含む）

• 診療情報提供書（他院や施設との連携時）

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■ 福祉制度・公費申請に関する書類

• 自立支援医療診断書（精神通院医療）

• 精神障害者保健福祉手帳診断書

• 障害年金診断書

• 医療要否意見書（生活保護受給者の方など）

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■ 権利擁護・看取りに関する書類

• 成年後見用診断書

• 後見鑑定書（精神科専門医として正確かつ適切な評価を実施）

• 死亡診断書（24時間体制での看取り対応）

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※上記（etc.）以外の各種証明書や診断書についても、柔軟に対応いたします。

【お待たせしない事務連携】

「書類が届かなくてサービスが組めない」「更新期限に間に合うか不安」といったご負担をおかけしないよう、クリニックの事務スタッフと連携し、ご依頼いただいた書類は責任を持ってスピーディに発行・郵送いたします。書類の進捗確認等もいつでもお気軽にお問い合わせください。

費用・料金について

精神科の治療は継続的なケアが必要になることが多いため、当院では患者様やご家族が費用面の不安なく治療に専念できるよう、経済的な負担を軽減する制度の活用を積極的にサポートしております。

1. 医療費の負担を軽減する「自立支援医療制度」

当院は精神科主体のクリニックとして、「自立支援医療機関（精神通院医療）」の指定を受けています。 この制度をご利用いただくことで、訪問診療にかかる医療費や、薬局でのお薬代の自己負担割合が3割の方でも「1割」へと大幅に軽減されます。（※世帯所得に応じて1ヶ月あたりの負担上限額が設定され、概ね月額０円～５０００円程のご負担となります。）

2. 医療費が「自己負担なし（実質無料）」になるケース

さらに、公的な助成制度を併用することで、より多くの方が【自己負担なし（0円）】で精神科訪問診療をご利用いただけます。

• 東京都の医療費助成 
  精神障害者保健福祉手帳の「1級」をお持ちの場合（マル障）などに適用され、医療費が無料になります。

• 東京都内にお住まいで国民健康保険に加入されており、住民税非課税世帯等（年収約204万円以下）に該当する場合は、自立支援医療と組み合わせることで1割の自己負担分も助成され、実質無料で診療を受けられます。

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• 埼玉県の重度心身障害者医療費助成制度

• 精神障害者保健福祉手帳の「1級」または「2級」をお持ちの場合などに適用され、医療費が無料になります。

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• 生活保護を受給されている方

• 当院は生活保護指定医療機関です。医療扶助が適用されるため、医療費の自己負担はございません。お住まいの福祉事務所への手続き等もサポートいたします。

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3. 各種診断書・意見書の作成費用は「無料」です

当院では患者様のご負担を少しでも減らすため、自立支援医療の診断書や、介護保険の主治医意見書など、制度利用に必要な書類の作成費用は「無料」で対応しております。

【ご不明な点はお気軽にご相談ください】

「自分は制度の対象になるのか」「申請手続きはどうすればいいのか」など、ご不明な点がございましたら当院スタッフまでお気軽にご相談ください。安心して在宅療養をスタートできるよう、各種手続きをサポートいたします。

 

[ ▶︎ 自立支援医療制度についての詳細はこちら ]

ご相談・ご紹介のご案内

地域の支援者の皆様からのご相談や新規のご依頼は、「お電話」「FAX」「WEB受付フォーム」のどの方法でも随時受け付けております。 「往診の対象になるか分からない」「まずは状況だけ聞いてほしい」といった段階でも構いません。ご都合のよい方法で、いつでもお気軽にご連絡ください。

■ お電話でのご相談

お急ぎのケースや、複雑なご事情（ご家族の疲弊、強い受診拒否など）をまずは直接口頭でお伝えになりたい場合は、お電話がスムーズです。

• TEL： 03ｰ6324ｰ8406

• 受付時間： 月～土 9:00〜18:00

•  

■ FAXでのご依頼

患者様の基本情報、フェイスシート、ケアプラン、診療情報提供書などがすでにお手元にある場合は、FAXにてお送りください。確認次第、当院スタッフより速やかに折り返しご連絡いたします。

• FAX： 03ｰ6701ｰ1975

• 受付時間： 24時間受付

•  

■ WEB受付フォーム（PC・スマートフォン）

時間を気にせず、いつでもオンラインからご相談・ご依頼が可能です。移動中のちょっとした空き時間や、夜間・休日のご連絡などにご活用ください。

• [ ▶︎ 医療・介護関係者様向け WEB受付フォームはこちら ]

• 受付時間： 24時間受付

【事前の準備が不十分でも構いません】

ご紹介いただくにあたり、最初から完璧な情報が揃っていなくても全く問題ございません。「ちょっと相談に乗ってほしいケースがあるのですが…」と、気軽なお気持ちでお声がけいただければ幸いです。

ご紹介の流れ

ケアマネージャー様へのメッセージ

認知症に伴う周辺症状（BPSD）や高齢者のうつなど、精神症状があることで在宅介護・支援が難しくなるケースは少なくありません。
「精神科を受診させたいが、ご本人の拒否があり難しい」「ご家族の負担が大きく疲弊している」という場面で、医療の立場から現場のパートナーとして関わります。

ケアマネージャー様が本来の専門職としての知識・経験をご発揮し、ケアプランの作成や調整業務に専念して頂くために、当院で対応可能な医療的なアプローチやご家族対応、事業所の選定などの業務につきましては、できる限りサポートさせていただきます。

また、精神と身体の治療は密接に関わっております。当院では、認知症やうつ病などの精神面へのアプローチはもちろん、身体疾患をお持ちの方への対応も可能です。心身両面からの包括的なケアで、患者様の在宅生活を支えます。

▼ケアマネージャー様向けパンフレット（クリックで拡大表示）

 

訪問看護ステーション様へのメッセージ

当院は、地域精神医療において「訪問看護」の役割をとても重要視しております。
現在の福祉・医療制度の中で、最も時間をかけて患者様に寄り添い、その細かな変化に気づくことができるのは訪問看護の皆様に他なりません。
医療保険を活用した週3日までの手厚い介入など、皆様との密な連携が、患者様の地域生活を支える大きな力になると考えております。

現場でケアに当たる皆様のご負担を少しでも軽減できるよう、訪問看護指示書の迅速な作成をはじめ、医療・福祉の両面から柔軟なバックアップをお約束いたします。
地域で患者様を支える最も身近なパートナーとして、ぜひ連携した支援をお願い申し上げます。

日々の業務の中で、「まだ医療につなぐべきか迷っている」といった段階での事前相談も随時受け付けております。

▼訪問看護ステーション様向けパンフレット（クリックで拡大表示）

 

相談支援専門員様へのメッセージ

精神疾患の悪化や未治療状態など、精神症状があることで地域での生活支援が難しくなるケースは少なくありません。
「治療を中断してしまっている」「精神科につなぎたいがご本人の同意を得るのが難しい」という場面で、福祉と医療を繋ぐ現場のパートナーとしてサポートさせていただきます。

また、ご本人様の生活基盤を整える上で欠かせない、自立支援医療、精神障害者保健福祉手帳、障害年金などの各種診断書・意見書の作成につきましても、迅速に対応いたします。（患者様のご負担軽減のため、診断書代はいただいておりません。）

▼相談支援専門員様向けパンフレット（クリックで拡大表示）

 

施設関係者様へのメッセージ

施設での共同生活において、認知症に伴う周辺症状（BPSD）や精神疾患による不穏な状態は、日々ケアに当たられる現場スタッフ様への大きな負担に繋がるかと存じます。

当院では、精神科医としての専門的な医療アプローチにより症状の安定を図り、利用者様が住み慣れた施設で穏やかに生活を継続できるようサポートいたします。適切な精神科的介入は、現場スタッフ様の心身の負担やストレスを軽減することに直結いたします。また、医療のバックアップがある手厚いサポート体制は、ご家族様に「安心して任せられる」と信頼していただける環境づくりにも寄与します。

また、すでに施設に入られている「内科訪問医」の先生方との併診にも柔軟に対応しております。身体面は内科の先生、精神面は当院という形での役割分担・連携も可能ですので、施設運営を支えるパートナーとしてぜひお気軽にご相談ください。

▼施設関係者様向けパンフレット（クリックで拡大表示）

 

病院関係者様へのメッセージ

当院では、精神科を持たない病院様での「対診」から、退院後の「在宅医療」まで、患者様の安心と現場スタッフ様のご負担軽減を支えるシームレスなサポートを提供しております。

■ 退院後の在宅連携
スムーズな移行:
退院前カンファレンスに可能な限り参加し、主治医や病棟看護師の皆様からの情報をしっかりと引き継ぎます。
再入院の防止:
退院直後の不安定な時期も柔軟にフォローします。小さな変化へ早期に対応し、不本意な状態悪化や再入院を防ぎます。

■ 入院中の精神科診察（対診）
病棟への訪問診察:
入院中の精神症状のコントロールにお困りの際、ご依頼に応じて精神科医が病棟まで伺い診察いたします。
継続的なケア:
入院中の対診から、退院後の在宅支援まで途切れないサポートが可能です。
患者様の地域移行に向けたパートナーとして、ぜひお気軽にご相談ください。

▼病院関係者様向けパンフレット（クリックで拡大表示）

 

公的機関関係者様へのメッセージ

「受診拒否」「ゴミ屋敷」「8050問題」など、既存の福祉サービスの狭間にある困難事例につきましても、ぜひご相談ください。まずはご自宅へ直接訪問し、粘り強い対話と関係構築から介入を始めます。私どもは、こうした困難事例にこそ、精神科の専門性が最も生かされる場面であると考えております。また、専門的な薬剤調整が奏功するケースも多くございます。

地域包括支援センター、ケアマネジャー、訪問看護ステーション等の皆さまと密に連携し、単なる医療の提供にとどまらず、生活背景や支援体制を踏まえた包括的な診療を心がけております。

なお、急性期治療や入院が必要と判断される場合には、適切な医療機関へのご相談・連携も含め、地域の一員として最後まで責任ある対応を行います。

▼公的機関関係者様向けパンフレット（クリックで拡大表示）